<全国私立保育連盟>

災害報告フォーム

Q1

被害の種類を選択してください。

Q2

会員園、非会員園の選択をしてください。

Q3

保育施設・事業所のある郵便番号/都道府県/地域をご記入(選択して)ください。

郵便番号

都道府県

地域

保育施設名もしくは、事業所名を記入してください。

施設名

必須

Q4

役職・担当者のお名前をご記入ください。

役職

担当者名

必須

Q5

電話番号・メールアドレスをご記入ください。

※必ず連絡が取れる連絡先でお願いします。

連絡区分

電話番号

メールアドレス

必須

Q6

被害発生日をご記入ください。

被害発生区分

被害発生日

必須

Q7

該当の被害内容をご選択してください。

物的被害

被害状況
(複数選択可)

人的被害

負傷状況
(複数選択可)

軽症

重症

死亡

軽症

重症

死亡

★ 上記該当の被害内容について可能な範囲でご記入ください。(最大 200 文字)

★ 被害状況に関し、画像を添付してください。(上限 5 枚)

被害状況

★ コメント(最大 400 文字)

★ 添付写真は、保育通信への掲載、他団体への情報提供をして使用しても問題ありませんか?

必須

Q8

現時点で必要な支援について選択してください。

★ 上記該当の必要な支援について可能な範囲でご記入ください。(最大 200 文字)

必須

Q9

その他、何かございましたら、ご記入ください。(最大 400 文字)

Q10

今回ご報告頂いた内容(個人情報は除く)は、他団体、自治体、
全私保連加盟地域組織事務局で共有しても問題ありませんか?

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