<全国私立保育連盟>
災害報告フォーム
Q1
被害の種類を選択してください。
必須
Q2
会員園、非会員園の選択をしてください。
Q3
保育施設・事業所のある郵便番号/都道府県/地域をご記入(選択して)ください。
郵便番号
都道府県
地域
保育施設名もしくは、事業所名を記入してください。
施設名
住所
Q4
役職・担当者のお名前をご記入ください。
役職
担当者名
Q5
電話番号・メールアドレスをご記入ください。
※必ず連絡が取れる連絡先でお願いします。
連絡区分
電話番号
メールアドレス
Q6
被害発生日をご記入ください。
被害発生区分
被害発生日
Q7
該当の被害内容をご選択してください。
物的被害
被害状況(複数選択可)
人的被害
負傷状況(複数選択可)
軽症
名
重症
死亡
★ 上記該当の被害内容について可能な範囲でご記入ください。(最大 200 文字)
★ 被害状況に関し、画像を添付してください。(上限 5 枚)
被害状況
選択
★ コメント(最大 400 文字)
★ 添付写真は、保育通信への掲載、他団体への情報提供をして使用しても問題ありませんか？
Q8
現時点で必要な支援について選択してください。
★ 必要な支援物資 ※複数選択可
★ 必要な人的支援の内容について
★ 上記該当の必要な支援について可能な範囲でご記入ください。(最大 200 文字)
Q9
その他、何かございましたら、ご記入ください。(最大 400 文字)
Q10
今回ご報告頂いた内容（個人情報は除く）は、他団体、自治体、 全私保連加盟地域組織事務局で共有しても問題ありませんか？